«БАЛІНТОВСЬКА ГРУПА – ЗНАХОДЖЕННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ІДЕНТИЧНОСТІ»

«БАЛІНТОВСЬКА ГРУПА – ЗНАХОДЖЕННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ІДЕНТИЧНОСТІ»

Психотерапевт, психоаналітик, лідер Балінтовських груп

Владислав Газолишин

«Розуміння пацієнта – означає, розуміння його без слів і вміння йому без слів показати це розуміння, просто бути поряд, але таким чином, щоб пацієнт відчував прийняття і підтримку. Пацієнт має відчувати не тільки те, що аналітик знаходиться поряд, але й те що він займає вірну, дистанцію – ця дистанція не повинна бути занадто великою, щоб пацієнт не відчував себе загубленим і покинутим, але й неповинна бути занадто близькою, щоб він почував себе скутим і невільним; тобто, – це повинна бути дистанція, яка відповідає нинішній потребі пацієнта. Відповідно, аналітик, коли говорити в цілому, має знати, які потреби у пацієнта, чому вони саме такі і чому вони флуктуюють і змінюються. Найбільшим бажанням пацієнта є бажання щоб його зрозуміли»

(Balint 1968: The Basic Fault. Therapeutic Fspects of Regresion. London: Tevistock)

Слова Міхаеля Балінта, – одного з найвидатніших постатей, так званої Венгерської школи психоаналізу, учня і послідовника Шандора Ференці, вченого, що займався дослідженням стосунку між лікарем та пацієнтом, етичними питаннями психоаналізу, засновника Балінтовських груп, не залишають байдужими спеціалістів, які професійно займаються роботою пов’язаною з допомогою людям. Спроба застосувати психотерапію і групову роботу в допомозі соматичним лікарям, медсестрам, психологам, соціальним працівникам, … дала можливість М. Балінту зосередитись на тих аспектах в роботі спеціалістів допоміжних професій, в першу чергу при допомозі Балінтовських групах, як дослідження емоцій, які ігноруються, переживань, які заперечують, витісняють, що привело до виявлення закономірності: витіснені, зігноровані переживання лікарем ведуть до погіршення (соматичного/психічного) стану у хворого, погіршення самопочуття лікаря – руйнує стосунок між тим, хто потребує допомогу, і тим, хто цю допомогу надає. Досліджуючи стосунок лікар-пацієнт М.Балінт дійшов висновку, що: немаловажну роль відіграє доля пацієнта і постать лікаря в житті пацієнта. Треба зазначити, що Балінт наголошував на тому, що сучасна медицина, а подекуди і цілі інституції, які презентують себе, як такі, що надають освіту, пропагують культуру ігнорування переживань у пацієнта, або ж селекцію почуттів: «дозвіл» на «правильні» почуття і «заборону» на «неправильні». Точно так само можна сказати про «формування навику» ігнорувати власні почуття у лікарів, який веде до розвитку психосоматичних захворювань, до синдрому емоційного та професійного вигорання, до зростання смертності у спеціалістів. Далі іде перелік типів контактів описаних М.Балінтом та рекомендації, що до застосуванні в лікуванні досвіду психоаналітичної теорії.

«Допоки пацієнт і аналітик знаходяться на едиповому рівні, тобто на рівні мови дорослих, – казав Балінт, – можна припустити, що аналітику буде не важко зрозуміти свого пацієнта» (Balint, M., and Balint, E. (1961)).

Однак, рідко буває «просто» зрозуміти пацієнта, особливо тоді, коли іде мова про емоційно-забарвлені повідомлення і тоді, коли робота з пацієнтом досягає рівня базового дефекту: стають важливими повідомлення не тільки вербальні, але стає важливою мова тіла – невербальні повідомлення. Як ми би її (невербальну мову) не називали: «відреаговуванням», «поведінкою», «повтором», «створенням атмосфери» – така мова потребує для пацієнта перекладу і виведенням її на поверхню, на більш зрілий рівень і більш доступну мову дорослих – зробити цю мову можливою для розуміння для самого пацієнта. Як правило, аналітик виступає в даному випадку не тільки в ролі перекладача, але й в ролі інформатора. Балінт пише, що роль аналітика, в даній ситуації, нагадує роль «мандрівника, який потрапив в дике плем’я, мову якого він ніколи не вивчав, звичаї якого ніколи не спостерігав, або ж вони ніким не були об’єктивно вивчені і описані». При перекладі змісту явищ, які спостерігаються – аналітик, виступає скоріше, як мама…, він говорить своєю рідною мовою і тому, окрім ролі перекладача і інформатора, він бере на себе роль вчителя і внаслідок цього – пацієнти вивчають мову свого аналітика». Одна група аналітиків, яка своїм корінням сягають Фройда, абсолютно свідомо ігнорують невербальну мову, що виключає регресію на рівень базового дефекту. Аналітики, прихильники школи Мелані Кляйн, хоча і усвідомлюють величезну дистанцію, яка відокремлює дитину в пацієнтові і його дорослого, вважають, що для подолання цієї дистанції достатньо мови дорослих. В даній ситуації аналітик постає перед своїм пацієнтом в ролі мудрої непохитної фігури. Пацієнт створює в собі уявлення про такого аналітика, як про людину, яка не тільки все знає, але й наділена непогрішимим і непохитним світобаченням. Переборовши в собі дуже сильну лють і ненависть, пацієнт говорить мовою аналітика, інтроектуючи в себе його ідеалізований образ. Наслідком такого контакту, є пригнічена нерівність в окнофілічного суб’єкта і його найважливішого об’єкта.

Третій тип аналітиків, який описує Балінт – це аналітики типу Віннікота, які не заперечують існування невербальної комунікації між дитиною в пацієнті і аналітиком.

І Віннікот і Балінт вважали, що «базовий дефект» і «нездатність» у пацієнта пояснюється його фруструючим оточенням в ранньому віці, і що «істинної Самості» можна досягнути лише після фази глибокої регресії, і як мінімум до стадії розвитку, коли сформувався «базовий дефект», або сформувалась «оманлива Самість». (Manon Chofmaister, 171)

Сам Балінт утримувався від коментарів що до типів аналітичних стосунків між аналітиком і пацієнтом, він скоріше був зосереджений на власних розробках:

«Те що аналітик говорить своєю власною мовою, що безумовно відноситься і до невербальної комунікації, і те, як аналітик презентує себе невербально, в значній мірі сприяє створенню і підтримці психоаналітичної ситуації на рівні базового дефекту і переборенню безодні між первинним об’єктом, який може здаватись всезнаючим і всемогутнім, і його, по-дитячому, безпорадним суб’єктом».

Вольфганг Лох пише з цього приводу: « Коли аналітику і пацієнту вдається терапевтична регресія на (невербальний) рівень комунікації, тоді терапевтичне звернення між ними досягає досить високої функційності. Тривалість стану регресії на рівень базового дефекту може складати пару хвилин, а може розповсюдитись на пару сеансів.

Слідуючи «заповітам» Ференці, Міахель і Алісія Балінт використовуючи поняття «пасивної об’єктної любові» для визначення дуже ранніх об’єктних стосунків, в 1937 році вводять поняття «первинної або примітивної об’єктної любові». Алісія Балінт пише про їх дослідження: «Мої пізнання під впливом думок М. Балінта про «новий початок» в котрому він робить акцент на активності дитячої поведінки, частково під впливом даних Германна про потребу в чіплянні, набули іншого змісту – головну роль відіграють тенденції активності – скажімо активності в чіплянні. Зараз я використовую замість терміна пасивної об’єктної любові термін «архаїчного або первинного об’єктного стосунку»(«об’єктна любов») (Manon Chofmaister, 119).

Балінт, вважає лейтмотивом своїх роздумів, щодо поняття любові, поняття любові за Фройдом, про те, що: « Знаходження об’єкту це – знаходження себе знову» (Freud V, 124). Внутрішнє єднання двох людей, які люблять одне одного, в момент «найвищого задоволення», в котрому почуття реальності повністю зникає, а бажання і задоволення партнера видаються йому ідентичними з його власним бажанням задоволенням себе – це «гармонійне схрещення», «кінцева ціль всього еротичного прагнення» – це, по суті, поверненням до самих ранніх днів життя дитини, де знаходження любові – це отримання «втраченого щастя» – єдність між мамою і дитиною.

Балінт пише: « Специфічна несвідома потреба мами полягає в тому, щоб з безмежної кількості можливостей активізувати у дитині саме ті, котрі для неї створюють «дитину», котрі відображають її власні унікальні та індивідуальні потреби. Цей процес проявляється в тому об’ємі, котрий відповідає вродженим задаткам дитини. Взаємний обмін «сигналами» в симбіотичній фазі, створює той чіткий не стираючий образ, той комплекс паттернів, котрий стає лейтмотивом того, що «дитина розвивається в дитині його чітко визначеної мами» (Lichtenstein 1961). Мати створює різним чином «дзеркально від-ображаючі рамки», до котрих автоматично пристосовується Самість маленької дитини. Коли «первинні турботи» за свою дитину, тобто її функції відображення в період раннього розвитку є непередбачуваними, ненадійними, наповнені страхом або ворожістю, коли її довіра до себе самої коливається, то тоді в фазі індивідуації дитина вимушена обходитись без надійних рамок емоційної підстраховки з боку симбіотичного партнера (Spiegel 1959). Наслідком цього є порушення примітивного «почуття власної цінності», котре виникає в симбіотичному стані, яке б мало приносити почуття радості і впевненості … Первинний метод формування ідентичності, полягає у взаємному відображенні в симбіотичній фазі. Це нарцистичне взаємне лібідонозне відображення сприяє формуванню ідентичності (Mahler 1968, 24-25), але саме те, що Маргарет Маллєр розуміє під «взаємним» не зовсім відповідає уявленню Балінта про «взаємне», котре зя`вляєтьбся з первинної об’єктивної любові. Для Балінта найважливішою функцією та головною умовою стосунку мама-дитина є те, що лібідозне задоволення одного партнера повинно бути і задоволенням іншого. Мати і дитина є задоволені в рівній мірі; коли один з них незадоволений, то стосунок стає напруженим, і це може призвести у дитини, до тих чи інших трансформацій «Я», а у мами, до невротичних проявів (Balint 1965, 161). Первинну об’єктну любов можна зрозуміти тільки з єдності мами і дитини, в якому поки що немає поділу на об’єкт і суб’єкт; її неможна пояснити з індивідуально-психологічних позицій.

Первинна об’єкта любов – це саме раннє ставлення до об’єкта, що є лейтмотивом до слів Фройда: « знаходження об’єкта – це по суті знаходження знову », що по суті «допомагає відтворити втрачене щастя» .

Оскільки, «мати сприймає дитину як частину самої себе» (A. Balint, 1965, 113) надзвичайно важливо, як вона сприймає дитину, як хорошу частину свого тіла, яку вона може приймати і підтримувати, чи, як погану. Немовля ж може сприймати себе тільки через маму і значення, котре вона йому надає визначає його почуття власної цінності що розвивається.

Віннікот стверджує: «Самість, звісно знаходиться в тілі, але при певних умовах може дисоціюватись від тіла в очі та вираз лиця матері або в дзеркало, котре може заміщати лице матері» (Winnicott 1973, 37). Часто лікар підсвідомо відчуває цей стосунок і в силу свого внутрішного психологічного досвіду переживань, часто навіть не будучи психотерапевтом і без досвіду психотерапевтичної практики, створює для пацієнта безпечні і зрозумілі рамки в їх лікувальному стосунку, що тільки сприяє лікувальному процесу. Що ж відбувається, коли пацієнт в своєму стосунку регресує до рівня базового дефекту? Чи може лікар без достатньої підготовки зрозуміти, що у пацієнта формується так-званий парадоксальний перенос, тобто, чим краще ставиться лікар до пацієнта, тим гірше себе пацієнт почуває, або ж , визнання пацієнтом себе хворим – це визнання своєї повної нікчемності і неповноцінності і тому пацієнт робить все щоб не лікуватись хоча на свідомому рівні «лікується», або пацієнт не відповідає уявленням про хворого у лікаря. Остання ситуація часто є продуктом підсвідомого бажання лікаря допомогти хвороиу, але саме такому, як він має бути а не такому який він є. Саме про це пише Rita Kielhorn в роботі «Miedzy pragnieniem i ryecyzwistoscia», де описує підсвідоме прагнення лікарів що до поведінки хворих:

– Хворий повинен бути психологічно стабільний, дисциплінований, незалежний, справно розповідати про свої    скарги, не нарікати і не бути нудним, не повторювати свої скарги, не повинен давати жодних рекомендацій що до свого лікування, і жодних побажань що до методів свого лікування вичитаних ним в газеті. Але, натомість повинен знати напам’ять ліки, які приймав і приймає, прізвища лікарів, які його лікували, повинен бути готовим до всіх досліджень, які йому запропонують. Найкраще було б, щоб себе вів як здоровий, але оскільки це неможливо, то добре було б, щоб його скарги і поведінка відповідали симптомам хвороби, яку передбачає лікар.

Повертаючись до досліджень, які проводив М.Балінт в групі, де група, відтворює ті переживання, які є у лікаря та його пацієнта. При інтенсивному переживанні тривоги через свою хворобу, пацієнт в процесі лікування регресує до рівня стосунку мати-дитина, де лікар для пацієнта підсвідомо є матір`ю, де відбувається те, що Балінт назвав «пошук первинного об’єкта любові» – пошук матері. Група, в даному стосунку, відіграє роль матері, а лікар рол пацієнта – «дитини», що дає цінний досвід для лікаря в проясненні тих почуттів і переживань, які є скритими і захованими.

Що ж відбувається на практиці?

На практиці, при організації Балінтовської групи, де 10-12 учасників – лікарів, психологів, соціальних працівників чи медичних сестер об’єднані метою допомогти один одному в проясненні стосунку того, хто надає допомогу і того, хто її (допомогу) потребує. В групі, як правило, є лідер групи та ко-лідер, це спеціалісти, які пройшли спеціальну підготовку, які є ведучими Балінтовської групи. Вони слідкують за груповою динамікою і допомагають прояснити стосунок, «зробити» несвідоме свідомим, побачити перенос і загалом, дають можливість розвиватись групі.

Сама робота в Балінтовській групі проводиться, як правило, за таким сценарієм: протагоніст – учасник групи, лікар (психолог, соц.працівник…) висловлює бажання розповісти про стосунок, який у нього склався з його пацієнтом. Він розповідає в кількох словах про діагноз пацієнта, про його скарги і детально зосереджується на тих переживаннях, які у нього викликає пацієнт.

Далі, детально описує зовнішність пацієнта, вік, стать ім`я, його манеру говорити, жести, одяг. Описує його сімейний стон, професію, рівень освіти. Група може задати кілька запитань протагоністу з метою глибшого входження в суть стосунку.

Надалі, протагоніст мовчить і приходить час роботи групи, а саме, учасники групи діляться своїми переживаннями що до почутого, описують свої тілесні відчуття, описують свої думки. Учасники групи на наступному етапі роботи пробують сформулювати (при допомозі існуючої об’єктивної інформації, яку дав лікар і суб’єктивного матеріалу, з власних переживань учасників групи) запит: чого ж хоче лікар від групи, яка у нього трудність з цим пацієнтом. Кожен з учасників групи має можливість, як казав Балінт, «взути взуття лікаря» і відчути себе на його місці: сказати, як себе почуває лікар в цьому стосунку. Часто ті переживання, які висловлюють учасники групи, самим лікарем, були зігноровані, вважались неважливими, або приховувались, оскільки лякали його, оцінювались як непристойні, викликали неприємні почуття…

Далі, учасники групи, пробують в цьому стосунку побачити пацієнта. Вони ще раз перераховують те, що вони знають про нього і пробують «взути взуття пацієнта» і відчути себе в його ролі, в ролі пацієнта: говорять від його імені, висловлюють думки, почуття, тілесні відчуття. На основі отриманого матеріалу – об’єктивних даних лікаря і суб’єктивних переживань у «взутті пацієнта», пробують сформулювати запит пацієнта: сказати, чого пацієнт хоче від лікаря. Часто, на цьому етапі, лікар отримує таку інформацію про свого пацієнта, яка при реальному стосунку ним (лікарем) була непомічена або з певних причин прихована самим пацієнтом. Наступний етап роботи групи це – психодраматична сценка, яку розігрує група – сценка наступної зустрічі лікаря і пацієнта. Хтось з групи визивається на роль пацієнта, а хтось на роль лікаря. Часто буває так, що на роль себе, протагоніст рекомендує когось з групи, а на роль пацієнта може бути хтось рекомендований лідером групи.

Учасники групи в ролі лікаря і пацієнта говорять від їх імені і пробують відштовхуючись від власних переживань ролі, висловлювати всі думки, які їм приходять в голову спонтанно. Така робота групи части показує значно більше: що ж відбувається в стосунку лікаря і пацієнта, оскільки дає досвід стосунку «збоку», досвід спостерігача для протагоніста/лікаря. Часто, лікарі бувають настільки втягнутими в стосунок з своїм пацієнтом, що не помічають того, що буває заховано за цим стосунком. Наприклад: стосунок лікар-пацієнт, де пацієнт в депресії, нагадує стосунок надмірно опікуючої мами і маленької немічної дитини, що насправді не допомагає пацієнтові побороти хворобу, а ще більше прив’язує пацієнта до лікаря і робить його залежним, загострює почуття немічності, неповноцінності, неспроможності.

Досвід не втягнутого спостереження за подіями стосунку лікаря і його пацієнта, знімають з лікаря почуття надмірної відповідальності за долю і життя пацієнта, особливо в моментах схожих доль – тоді, коли життя пацієнта чимось нагадує життя лікаря. В моменти втягування в долю пацієнта, лікар часто несвідомо не стільки лікує пацієнта, скільки хоче змінити щось у власному житті за допомогою пацієнта.

Після сцени, учасники групи, діляться враженнями від побаченого, чим дають можливість протагоністу/лікарю ще раз подивитись на цей стосунок збоку, знову ж таки без втягування в ситуацію.

На наступному етапі, протагоніст, може сказати, що бере собі для роботи, який він висновок зробив і що він відчуває зараз в тілі і в емоціях. Часто протагоністи після виконаної роботи группою, відчувають значне полегшення, відчувають фізичні з міни в тілі: «стало легше дихати», «зникла напруга», «з’явилась безпека і спокій», «я відчуваю себе зараз значно впевненішим(впевненішою)». На останньому етапі, учасники групи діляться своїми почуттями від роботи, і ті учасники групи, які грали ролі в сцені, мають можливість перевірити себе – вийшли вони з ролі чи ні – відбувається так званий процес дералізації ролі – вихід з ролі.

Участь в групах Балінта молодих спеціалістів, які здобувають освіту психотерапевта, дозволяє здобути свою ідентичність терапевту без «загрози втратити ідентичність» чи «заразитись» чужою ідентичністю, що досить часто виникає у учасників навчальних проектів (Часто при обговоренні пацієнтів, молоді колеги настільки бояться приймати точку зору іншого, того хто не належить до їх «психотерапевтичної конфесії», через страх втратити власне професійне Я, що просто саботують обговорення, перетворюючи його на з’ясування чия «психотерапевтична конфесія» «правильніша» чи «сильніша»). Криза ідентичності у студента-психотерапевта може бути, як загалом через «не напрацьоване Я» психотерапевта, так і через низький досвідом роботи з важкими пацієнтами, які здатні при близькому терапевтичному контакті розмивати границі Я у терапевта (для прикладу: психотичні, психосоматичні, пограничні пацієнти).

В Балінтовській групи не шукають відмінностей у підходах, а навпаки показують наскільки важливо, через переживання єдності знаходити свою професійну ідентичність. Професійна ідентичність формується не стільки на знаннях теоретичної бази, скільки на досвіді вживання в роль пацієнта і вміння дистанціюватись та вміння бачити себе та ситуацію збоку. Балінтовська група, як хороша любляча мати активізує у своєї «дитини» – учасника групи, ті особистісні риси, котрі для неї самої(групи) створюють уявлення про «дитину» – ідентичність спеціаліста, котрі (уявлення) трансформуються в процесі групової роботи у його власні унікальні та індивідуальні потреби. Взаємний обмін «сигналами» в симбіотичній фазі групи, коли учасники пробують «взуття» пацієнта чи лікаря, створює той чіткий не стираючий досвід, котрий стає лейтмотивом того, що ідентичність психотерапевта розвивається в ідентичності його чітко визначеної групи (Lichtenstein 1961). Група створює «дзеркально відображаючі рамки», до котрих автоматично пристосовується Самість психотерапевта в фазі віддзеркалення роботи лікаря з пацієнтом в фазі психодраматичної сценки. (Spiegel 1959).

Підводячи підсумок, хочеться зазначити, що Балінтовські групи не проводяться задля обговорення діагнозів, дискутування теоретичних концепцій, чи вироблення рекомендацій лікування, група Балінта побудована скоріше на принципах емпатії, терпимості і підтримки. Працюючи разом (групою) над пошуком «загублених почуттів», над формуванням вміння оперувати почуттями: давати їм назву і знати як з ним поводитись – група розвиває у спеціаліста навик відчувати пацієнта, внутрішньо бачити його, краще розуміти себе, адекватно надавати допомогу.

Література

• Balint 1968: The Basic Fault. Therapeutic Fspects of Regresion. London: Tevistock Balint, M. ( 1957)
• The doctor, his patient and the illness. London. Pitman Medical. 2nd edition (1964, reprinted 1986) Edinburgh. Churchill Livingstone.
• Balint, M., and Balint, E. (1961) Psychotherapeutic techniques in medicine. London. Tavistock publications.
• Balint, M., Balint, E., Gosling, R. And Hildebrand, P. (1966) A study of doctors. London. Tavistock publications.
• Balint, M., Joyce, D., Marinker, M. And Woodcock, J. ( 1970) Treatment or diagnosis: a study of repeat prescriptions in general practice. London. Tavistock publications.
• Balint, E. And Norell, J., ( 1983) Eds. Six minutes for the patient: interaction in general practice consultations. London.Tavistock publications.
• Balint, E., Courtenay, M., Elder, A., Hull, S. and Julian, P. (1993) The doctor, the patient and the group: Balint revisited. London and New York. Routledge.
• Balint, E. Ed. Mitchell, J. And Parsons, M. (1993) Before I was I: psychoanalysis and the imagination. London and New York. Guildford press.
• Clyne, M. (1966) Night calls: a study in general practice. London. Tavistock publications.
• Clyne, M. (1966) Absent: school refusal as an expression of distorted family relationships. London. Tavistock publications.
• Courtenay, M. (1968) Sexual discord in marriage. London. Tavistock publications.
• Greco, R. with Pittenger, R. One man’s practice: effects of developing insight on doctor-patient transactions.
• Elder, A. And Samuel, O. (1987) Eds. While I’m here, doctor: a study of the doctor/patient relationship. London. Tavistock publications.
• Hopkins, P. (1972) Ed. Patient-centred medicine (Proceedings of the first International Balint Congress) London. Regional doctor publcations.
• Hopkins, P. (1979) Ed. The human face of medicine Proceedings of the third International Balint Congress) Tunbridge Wells. Pitman medical.
• Lask, A.(1966) Asthma: attitude and milieu. London. Tavistock publications.
• Salinsky, J.( 1999) Ed. Proceedings of the 11th International Balint Congress. Southport. Limited Edition Press.
• Stewart, H. (1996) Michael Balint: object relations, pure and applied.London. Routledge.
• Tunnadine, D. And Green, R. (1978) Unwanted pregnancy – accident or illness? Oxford. OUP.
• Salinsky, J and Sackin, P., (2000) What are you feeling , doctor? Identifying and avoiding defensive patterns in the consultation. Radcliffe Medical Press Ltd, Oxford.
• Salinsky, J (2003) Chapter on ‘Balint groups’ in Supervision and support in general practice’ Eds J Burton and J Launer. Radcliffe Medical Press Ltd., Oxford.